Adesione alla fondazione senza pagamento

Adesione alla Fondazione senza pagamento

Nome

Cognome

Nato/a a

Città

Indirizzo di Residenza

Via/Piazza

Città

Telefono

Codice Fiscale

Email/PEC

Professione

In qualità di

Privato cittadino

Rappresentante legale dell’impresa/società (specificare sotto)

Rappresentante legale dell’associazione (specificare sotto)

Altro (specificare sotto)

Denominazione dell'Impresa/società/associazione o altro

Specifica settore attività dell'Ente

Riferimenti dell’Ente:

Sede legale

Indirizzo

Città

Stato

Zip Code

Paese

Indirizzo PEC dell'Ente

Scopi Statutari dell’Ente:

CHIEDE

di aderire quale Partecipante alla Fondazione Ippocrate ETS, quale:

Partecipante Istituzionale ORDINARIO

Partecipante Istituzionale ORDINARIO ENTE ( persona giuridica)

Partecipante Istituzionale BENEMERITO

PRENDE ATTO

che sarà socio partecipante a decorrere dal decimo giorno del ricevimento della comunicazione della delibera di ammissione da parte del Consiglio di Amministrazione, con accettazione della presente domanda.

Dichiara espressamente di aver letto e ben conoscere lo Statuto e il Regolamento della Fondazione che sono pubblicati nel seguente link: fondazioneippocrate.org/statuto/, in particolare, gli art.11, 12, 13, 21 comprese le clausole contenente i motivi di esclusione e di accettarli in tutte le loro parti e di essere consapevole che la presente domanda di ammissione a Partecipante sarà effettiva a seguito di delibera del Consiglio di amministrazione.

Dichiara di condividere le finalità e gli scopi etici e di utilità sociale della Fondazione, nonché i suoi progetti riportati anche nella Carta dell'Essenza e di voler contribuire alla vita della medesima e alla realizzazione dei detti suoi scopi, mediante il contributo versato, ovvero fornendo una prestazione personale, anche professionale, utile per il perseguimento degli scopi della Fondazione.

Dichiara, inoltre, di esonerare la Fondazione da ogni responsabilità per tutti i danni, fisici e/o patrimoniali, che potranno derivare al/alla sottoscritto/a dallo svolgimento delle attività organizzate dalla Fondazione.

Dichiara infine, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i dati riportati nella presente scheda sono veritieri.

Copia documento di Identità

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Copia Codice Fiscale

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Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà carichi pendenti e casellario giudiziale (il file template da compilare lo si può trovare in fondo a questa pagina)

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INFORMATIVA ai sensi del Regolamento UE n. 679/2016 (“PRIVACY”):

Il sottoscritto dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al Regolamento UE n. 679/2016, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Ogni riferimento è rinvenibile alla pagina fondazioneippocrate.org/privacy-policy/ che il sottoscritto dichiara di aver letto e chiedo di rimanere informato ricevendo la newsletter.

Son d’accordo a ricevere informative sulle attività, servizi e sugli eventi di Associazione Ipporcateorg e Fondazione Ippocrate ets e presto il consenso al trattamento dei dati personali anche ai fini di marketing diretto da parte del Titolare, come indicati al punto n.2 lett. II) dell’informativa.

Acconsento al trattamento dei dati per finalità di profilazione effettuate solo dalla Fondazione nei termini di cui al punto n.2 lett.. IV) dell’informativa.

Autorizzo le riprese fotografiche/video del sottoscritto ed alla loro pubblicazione, effettuate ai soli fini istituzionali, e durante lo svolgimento delle attività e/o delle manifestazioni organizzate dalla Fondazione nei termini di cui al punto n.2 lett.V) dell’informativa.

Modulo di adesione all’assemblea dei partecipanti della Fondazione per i soci che hanno aderito tramite la piattaforma e-learning

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